Radiocirurgia, ou tratamento não-invasivo realizado com radiação, é uma opção interessante para aqueles que sofrem das doenças do cérebro e de outras partes do corpo, ao qual o acesso cirúrgico convencional é perigoso ou impossível. Radiocirurgia não é uma panacéia, mas tem aplicações práticas em circunstâncias específicas.

O que é Radiocirurgia Estereotáxica?

Radiocirurgia é a aplicação de uma dose elevada de radiação a uma parcela específica do corpo. A radiocirurgia "Estereotáxica" é o uso de um mapa tridimensional (sistema de coordenadas) empregando uma quantidade predeterminada de radiação a uma posição precisa no cérebro. Normalmente, a dose é empregada em uma única sessão em sistema de hospital-dia.

De acordo com IRSA (http://www.irsa.org/radiosurgery.html) há três tipos básicos de radiocirurgia:

* Feixe de partículas (próton)
* Cobalto 60 (fóton)
* Acelerador linear

Radiocirurgia com uso de fótons é popularmente conhecida como "Gamma Knife". Isto se deve ao fato de o aparelho Gamma Knife ser o mais conhecido e de ter estado em uso por mais de 30 anos, tratando quase 100.000 paciente neste período de tempo.

Benefícios e Complicações

Cada caso individualmente requer atenção especial, mas, generalizando, os prós e contras mais importantes são os seguintes:

Benefícios:

* Aplicado em uma única sessão

* Usado em uma base do hospital-dia; não há permanência longa nem cara no hospital

* O tempo mínimo de “recuperação” equivale-se com o da cirurgia convencional

* Sucesso documentado para aplicações específicas

* Não invasivo; elimina praticamente o potencial para infecções sérias.

* Todos os efeitos colaterais agudos são normalmente transientes.

Complicações:

Os efeitos colaterais não são incomuns e incluem:

Edema: - Pode causar sintomas neurológicos transientes (déficits); os corticosteróides algumas vezes são prescritos para combater o edema; os casos graves podem até requerer a colocação cirúrgica de uma derivação no intuito de aliviar o acúmulo de líquido.

Necrose - morte de tecido saudável. Se qualquer tecido saudável for exposto à radiação, pode resultar em efeitos deletérios.

* Complicações de início tardio induzidos por radiação – Pode-se passar de seis a nove meses até que surjam complicações importantes. Estas complicações são, em geral, permanentes.

Radiocirurgia e Malformações Vasculares

A radiocirurgia adquiriu uma excelente reputação como o procedimento da escolha no combate da malformação arteriovenosa (MAV). Usada conjuntamente com a embolização, MAVs perigosas podem ser completamente eliminadas. Entretanto, a composição e a estrutura de MAVs são completamente diferentes daquela de outras lesões vasculares. Os benefícios da radiocirurgia não se relacionam necessariamente com os de outras malformações tais como as malformações cavernosas (MCCs), malformações venosas, ou os telangectasias capilares.

A controvérsia de Radiocirurgia versus Microcirurgia para MCCs

Um tópico especial discutido pela comunidade vascular da neurocirurgia é Radiocirurgia versus Microcirurgia para MCCs. Enquanto MCCs e radiocirurgia estão sendo estudados por décadas, as MCCs ainda são mal compreendidas. A história natural das MCCs somente foi documentada profunda e cientificamente nos últimos 10 anos, graças principalmente ao advento de MRI. A ciência médica ainda não conseguiu determinar a verdadeira causa e os fatores de risco para hemorragia em MCCs. Desenvolver a "cura" ou um processo para lidar com uma entidade de origem e padrão de comportamento desconhecidos é bastante problemático.

A questão resultante divide a comunidade neurocirúrgica em duas filosofias (assumindo que estamos trata-se de uma lesão agressiva que requer algum tipo de ação, não "de conduta expectante"): aqueles que advogam a cirurgia convencional para a remoção da MCCs (maioria), e aqueles que acreditam que a radiocirurgia tem um papel na redução do potencial hemorrágico das MCCs. Há muito poucos neurocirurgiões que se posicionam de maneira a igualmente favorecer ambas as soluções a esta questão.

Por que dessa divisão? Não houve ainda um estudo 100% conclusivo comprovando que o radiocirurgia é uma solução eficaz. Por enquanto apenas alguns estudos retrospectivos foram feitos, e nenhum estudo randomizado está terminado. Não existe evidência irrefutável mostrando que a radiocirurgia reduz ou elimina os eventos hemorrágicos futuros, quando comparada com a história natural da doença. Também, houve casos onde os resultados tardios da radiocirurgia estiveram abaixo do esperado, fazendo com que pacientes procurassem a ressecção cirúrgica convencional para aliviar os sintomas residuais. Em muitos casos, a radiação foi um fator complicador, reduzindo a eficácia da cirurgia convencional.

Alguns estudos sobre radiocirurgia, principalmente relacionados a Gamma Knife, indicam que há uma redução na taxa de hemorragia tardia após o procedimento [Kondziolka], [Hasegawa], enquanto outros estudos mostram taxas mais elevadas de complicações [Steinberg]. Mesmo com Gamma Knife, algumas taxas da complicação eram inaceitavelmente elevadas [pollock et al]. Pollock e Karlsson ambos concordam que,

"a proteção limitada para hemorragia fornecida pelo radiocirurgia não é suficiente para aceitar o risco elevado das complicações tardias relacionadas à radiação no tratamento de MCCs". [Pollock]

Principalmente, a radiocirurgia não remove nem oblitera a lesão [Gerwitz et al]. As mudanças no tamanho da lesão não podem ser atribuídas de forma conclusiva à radiocirurgia. Em muitos casos, as lesões são dinâmicas, e é impossível atribuir a mudança no tamanho ou no volume a um procedimento externo.

Propuseram-se hipóteses para explicar porque a radiocirurgia pode não ser útil para MCCs:

Evitar a lâmina de hemosiderina é difícil na prática devido à relação anatômica íntima do anel à periferia do cavernoma, e da incerteza em determinar exatamente a borda da lesão... A lâmina de hemosiderina que cerca a malformação cavernosa é, provavelmente, dosada com generosidade durante a radiocirurgia. [St. George]

Em outras palavras, as propriedades da “hemossiderina” (produtos envelhecidos do sangue) dificultam a perfeita diferenciação do limite exato onde a lesão termina e o tecido do cérebro começa. Apesar do fato de:

A maioria dos autores concorda, sem arriscar uma base etiológica científica para suas observações, que há uma incidência mais elevada de reações subagudas da radiação depois da radiocirurgia para angiomas cavernosa em comparação a MAV ou a outros alvos, mesmo com a recomendação de doses marginais menores do que as empregadas em MAV. [St. George]

Este relatório estipula que apesar de usar taxas mais baixas de radiação em MCC do que em casos de MAV, mais complicações induzidas por radiação estiveram presentes nos casos de MCC.

Finalmente, os neurocirurgiões do Barrow Institute comentam da eficácia da radiocirurgia no tratamento de MCCs:

"Primeiramente, o tratamento com radiocirurgia para malformações vasculares angiograficamente ocultas não cura estes lesões. Assim, mesmo após o tratamento, existe risco permanente de hemorragia. Documentação radiográfica de uma lesão eliminada depois de radiocirurgia ainda não foi publicado. Em segundo lugar, o risco de lesão pela radiação é significativo e deve ser considerado e comparado com os resultados do tratamento cirúrgico convencional destas lesões. Em terceiro lugar, pacientes que receberam radiação antes da ressecção cirúrgica tiveram pós-operatório pior” [Gerwitz]

Todavia, a cirurgia convencional, na maioria dos casos, pode remover 100% da lesão. As melhorias dramáticas em técnicas microcirúrgica e a experiência adquirida permitem a ressecção bem sucedida de malformações que não seriam sequer tocadas há cinco anos. [Coffey]

O revés é que a cirurgia convencional traz com ela um período de internação mais longo. Em alguns casos, se a lesão não é ressecada completamente, ela regenera-se. Naturalmente, há os exemplos em que a lesão é agressiva e cirurgicamente inacessível, sem que haja sério risco de mortalidade. É a este subconjunto de pacientes que, quando todas alternativas restantes foram consideradas e rejeitadas, o Gamma Knife passar a ser o tratamento recomendado.

Até que um estudo em definitivo, randomizado, multicêntrico, prospectivo, seja publicado, radiocirurgia como modalidade de tratamento para MCCs continuará a polarizar a comunidade neurocirúrgica.

References

Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JRW: The prospective natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg 83:820–824, 1995

Hasegawa T, McInerney J, Kondziolka D, Lee JY, Flickinger JC, Lunsford LD: Long-term results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations. Neurosurgery. 2002 Jun;50(6):1190-7; discussion 1197-8

Steinberg GK, Chang SD, Gewirtz RJ, et al: Microsurgical resection of brainstem, thalamic, and basal ganglia angiographically occult vascular malformations. Neurosurgery 46:260–271, 2000

Pollock BE, Garces YI, Stafford SL, et al: Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg 93:987–991, 2000

Gewirtz RJ, Steinberg GK, Crowley R, et al: Pathological changes in surgically resected angiographically occult vascular malformations after radiation. Neurosurgery 42:738–743, 1998

E. J. St George, J. Perks & P. N. Plowman: Stereotactic radiosurgery XIV: the role of the haemosiderin ‘ring’ in the development of adverse reactions following radiosurgery for intracranial cavernous malformations:a sustainable hypothesis.British Journal of Neurosurgery 2002; 16(4): 385–391

Coffey RJ: Brainstem cavernomas. J Neurosurg. 2003 Dec;99(6):1116-7; author reply 1117