¿Qué es la radiocirugía estereotáctica?

La radiocirugía es la aplicación de una dosis alta de radiación a una parte específica del cuerpo. La radiocirugía “estereotáctica” es el uso de un mapa tridimensional (un sistema de coordenadas) para entregar una cantidad de radiación predeterminada a una área exacta del cerebro. Normalmente, se entrega la radiación en sesiones de una sola dosis, sin requerir que el paciente sea hospitalizado.

Según la IRSA (http://www.irsa.org/radiosurgery.html), hay tres tipos básicos de radiocirugía:

  - Haz de partículas (protón)
  - Cobalto 60 (fotón)
  - Acelerador lineal

La radiocirugía basada en fotones es comúnmente conocida como la radiocirugía de “Bisturí Gamma”, ya que el Bisturí Gamma es el aparato más conocido en este tipo de radiocirugía. Se ha usado el aparato de Bisturí Gamma por más de 30 años para tratar a casi 100.000 personas.

Ventajas y desventajas

Cada caso individual requiere atención especial. Sin embargo, en líneas generales, las ventajas y desventajas principales de la radiocirugía son:

Ventajas:

  - Se entrega la radiación en una sesión de una sola dosis
  - Es para pacientes externos; se evita una hospitalización prolongada y costosa
  - En comparación con la cirugía convencional, el período de recuperación es muy corto
  - Éxito documentado para aplicaciones específicas
  - Cirugía no invasora; elimina casi completamente la posibilidad de una infección grave
  - Cualesquier reacciones adversas agudas normalmente son transitorias

Desventajas:

  - Las reacciones adversas son comunes y pueden incluir:

• Hinchazón (edema) – puede causar síntomas neurológicos transitorios (deficiencias); a veces se recetan esteroides para prevenir el hinchazón; en los casos más graves, es necesario implantar un tubo en el cerebro para desviar el fluido acumulado.
  
• Necrosis – la muerte de tejidos sanos. Si hay tejidos sanos en el área irradiada, la radiación puede ser perjudicial a estos tejidos.

- Aparición demorada de complicaciones inducidas por la radiación – puede haber una demora de seis a nueve meses antes de que se presenten complicaciones graves. En la mayoría de los casos, estas complicaciones son permanentes.

La radiocirugía y las malformaciones vasculares

La radiocirugía hoy en día es considerada como el método preferido de extirpar las malformaciones arteriovenosas (AVM son las siglas en inglés). Cuando se utiliza la radiocirugía juntamente con la embolización, se pueden eliminar completamente las malformaciones arteriovenosas peligrosas; sin embargo, la composición y la estructura de las AVM son muy diferentes de las de otras lesiones vasculares. Los beneficios de la radiocirugía no necesariamente son aplicables a otras malformaciones como la malformación cavernosa, la malformación venosa, o la telangiectasia de los vasos capilares.

La controversia de la radiocirugía contra la microcirugía para extirpar las malformaciones cavernosas (CCM son las siglas en inglés)

Si hay un solo tema que polariza a la comunidad de la neurocirugía vascular, este tema es la controversia sobre el uso de radiocirugía para extirpar las CCM. Aunque se ha sabido de las CCM y la radiocirugía por varias décadas, todavía se sabe muy poco de las CCM. Únicamente durante los últimos 10 años se ha podido documentar a fondo la historia natural de las CCM, en mayor parte gracias a la nueva técnica de imágenes por resonancia magnética (IRM). La investigación médica aún no ha descubierto la causa fundamental de las CCM, ni ha logrado describir el patrón de hemorragias asociado con este tipo de malformación. La cuestión de descubrir una manera de curar o tratar una anomalía cuyo origen y patrón de hemorragias se desconocen es problemático en el mejor de los casos.

El cisma que resulta de este problema ha dividido a la mayoría de los neurocirujanos en dos facciones (cuando se trata de una lesión agresiva que requiera algún tipo de intervención, y no un caso en el cual se puede “observar y esperar”): los que recomiendan la cirugía convencional para extirpar las CCM (la mayoría), y los que piensan que la radiocirugía ayuda a reducir la posibilidad de hemorragias. Hay muy pocos neurocirujanos que estén a favor de ambas soluciones a este tema.

¿Por qué existe esta gran división? Hasta la fecha, no ha habido ningún estudio de investigación totalmente decisivo que pruebe la eficacia de la radiocirugía. Aunque se han realizado unos estudios retrospectivos, hasta la fecha no se ha llevado a cabo ningún estudio prospectivo aleatorizado. No existen ningunas pruebas irrefutables de que la radiocirugía reduzca ni elimine el riesgo de hemorragias en el futuro, en comparación con la historia natural de la enfermedad. Además, en algunos casos los resultados a largo plazo de la radiocirugía no son ideales, haciendo que algunos pacientes se sometan a la resección convencional para aliviar sus síntomas persistentes. En muchos casos, la radiación causa complicaciones que después reducen la eficacia de la resección convencional.

Algunos estudios de investigación sobre la radiocirugía, sobre todo los que estudian la técnica de Bisturí Gamma, indican que la radiocirugía disminuye el índice de hemorragias a largo plazo [Kondziolka], [Hasegawa], mientras otras investigaciones señalan un índice más alto de complicaciones [Steinberg]. Hasta con el Bisturí Gamma, el índice de complicaciones de algunos estudios era demasiado alto [Pollock et al]. Ambos Pollock y Karlsson creen que,

“whatever limited hemorrhage protection is provided by radiosurgery is not sufficient to accept the high risk of delayed radiation-related complications associated with radiosurgery of CMs.” [Pollock] (“Aunque se reduzca el riesgo de hemorragias después de la radiocirugía, en el caso de la radiocirugía para las malformaciones cavernosas, dicho beneficio no es suficiente para aceptar el alto riesgo de la aparición demorada de complicaciones inducidas por la radiación”.)

Más importante aún es el hecho de que la radiocirugía no extirpa ni destruye la lesión [Gerwitz et al]. Tampoco se puede probar concluyentemente que la radiocirugía disminuya el tamaño de las lesiones. En muchos casos, las lesiones son dinámicas, y es imposible atribuir un cambio de tamaño o volumen a una intervención externa.

Una hipótesis pretende explicar por qué la radiocirugía tal vez no sea adecuada para tratar las CCM:

“Avoiding the haemosiderin fringe is difficult in practice because of the intimate relationship of the ring to the periphery of the cavernoma and uncertainty in accurately determining the lesion’s edge… The haemosiderin fringe surrounding the cavernous malformation is therefore likely to be generously dosed during radiosurgery” [St. George]. (“Evitar el anillo de hemosiderina es difícil en la práctica porque este anillo está muy cerca de la periferia del cavernoma, y porque es muy difícil determinar con exactitud los bordes de la lesión… Por eso, es probable que el anillo de hemosiderina que rodea la malformación cavernosa reciba una alta dosis de radiación durante la radiocirugía”.)

En otras palabras, las cualidades del anillo de hemosiderina (producto de degradación de la sangre) hacen que sea difícil determinar exactamente la división entre la lesión misma y los tejidos sanos (aunque manchados por la hemosiderina) del cerebro. Éste es el caso a pesar de que:

“Most authors agree, without venturing a scientific aetiological basis for their observations, that there is a higher incidence of sub-acute radiation reactions following radiosurgery for cavernous angiomas as compared to AVM or other targets, not withstanding lower recommended marginal doses than employed for AVM targets” [St. George]. (“La mayoría de los científicos creen, sin suponer ninguna base etiológica científica para sus observaciones, que existe una incidencia más alta de reacciones sub-agudas a la radiación después de la radiocirugía en el caso de los angiomas cavernosos, en comparación con las malformaciones arteriovenosas u otras lesiones, no obstante la recomendación de un nivel marginal de radiación más bajo que el nivel utilizado para las AVM”.)

Este informe explica que a pesar de que la radiocirugía para extirpar las CCM utiliza un nivel de radiación más bajo que el nivel utilizado para extirpar las AVM, hay más complicaciones relacionadas con la radiocirugía para extirpar las CCM.

Finalmente, los neurocirujanos del Barrow Institute comentan acerca de la eficacia de la radiocirugía para tratar las CCM:

“First, radiation treatment of angiographically occult vascular malformations does not "cure" these lesions. Hence, even after treatment, there is a continued risk of hemorrhage. Radiographic documentation of a lesion eliminated after radiosurgery has yet to be published. Second, the risk of radiation injury is significant and must be considered and compared with the outcomes of conventional surgical treatment of these lesions. Third, patients who had received radiation therapy before surgical resection had the worst postoperative course” [Gerwitz]. (“En primer lugar, la radiocirugía para tratar las malformaciones vasculares angiográficamente ocultas no puede “curar” estas lesiones. Por eso, incluso después del tratamiento, hay un riesgo continuado de hemorragias. Hasta la fecha, no se ha publicado ningún estudio que documente, mediante la radiografía, la eliminación de una lesión después de la radiocirugía. En segundo lugar, el riesgo de heridas causadas por la radiación es considerable, y debe tomarse en cuenta y compararse con los resultados de la cirugía convencional para tratar estas lesiones. En tercer lugar, los pacientes que recibieron radioterapia antes de someterse a la resección quirúrgica tenían los peores resultados después de la intervención quirúrgica”.)

Por otra parte, en la mayoría de los casos, la cirugía convencional puede extirpar el 100% de la lesión. Gracias a unos progresos impresionantes en el campo de la microcirugía, ahora es posible resecar con éxito algunas malformaciones que hace cinco años no se podrían tratar con la cirugía convencional. Por lo menos un neurocirujano ha cambiado de opinión sobre este tema; ya no utiliza la radiocirugía como el método principal de tratar las malformaciones cavernosas profundas [Coffey].

La desventaja de la cirugía convencional es que implica un período de recuperación más largo, y no insignificante, para el paciente. En algunos casos, si la cirugía convencional no reseca la lesión completamente, la malformación puede regenerarse y sí lo hace. Por supuesto, hay casos en los que la lesión es agresiva y a la vez difícil de tratar por métodos quirúrgicos convencionales sin llevar un alto riesgo de mortalidad. Para este grupo pequeño de pacientes, si ya se han considerado y descartado todas las otras opciones, es posible que la cirugía de Bisturí Gamma sea un método adecuado.

Hasta que se realice una definitiva investigación prospectiva aleatoria de múltiples enfoques, la radiocirugía para tratar las malformaciones cavernosas seguirá siendo un tema muy controvertido para la comunidad neuroquirúrgica.

Referencias

Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JRW: The prospective natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurg 83:820–824, 1995

Hasegawa T, McInerney J, Kondziolka D, Lee JY, Flickinger JC, Lunsford LD: Long-term results after stereotactic radiosurgery for patients with cavernous malformations. Neurosurgery. 2002 Jun;50(6):1190-7; discussion 1197-8

Steinberg GK, Chang SD , Gewirtz RJ, et al: Microsurgical resection of brainstem, thalamic, and basal ganglia angiographically occult vascular malformations. Neurosurgery 46:260–271, 2000

Pollock BE, Garces YI, Stafford SL, et al: Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg 93:987–991, 2000

Gewirtz RJ, Steinberg GK, Crowley R, et al: Pathological changes in surgically resected angiographically occult vascular malformations after radiation. Neurosurgery 42:738–743, 1998

E. J. St George , J. Perks & P. N. Plowman: Stereotactic radiosurgery XIV: the role of the haemosiderin ‘ring’ in the development of adverse reactions following radiosurgery for intracranial cavernous malformations:a sustainable hypothesis. British Journal of Neurosurgery 2002; 16(4): 385–391

Coffey RJ: Brainstem cavernomas. J Neurosurg. 2003 Dec;99(6):1116-7; author reply 1117