Recientemente se ha prestado mucha atención a los angiomas cavernosos del tronco cerebral, gracias a las mejoras en las técnicas de resonancia magnética y la compresión de que hasta las pequeñas hemorragias pueden causar las deficiencias neurológicas considerables. Aunque la mayoría (aprox. El 75%) de los angiomas cavernosos esta en la región supratentorial superior del cerebro, aproximadamente 1 de cada 5 esta en el tronco cerebral o en las áreas muy sensibles (elocuentes) de la región infratentorial inferior del cerebro [1]. El síntoma mas común de las lesiones del tronco cerebral es la deficiencia neurologica focal, mientras los ataques convulsivos o las jaquecas son síntomas de las lesiones de la región supratentorial.

Los angiomas cavernosos del tronco cerebral representan un problema especial, tanto para las pacientes como para los neurocirujanos. El conducto angosto del tronco cerebral esta repleto de muchos núcleos. Cualquier masa adicional o introducción de fluidos, como la sangre de una hemorragia, puede comprimir o aplastar las fibras nerviosas importantes [2]. Es decir, la intrusión mas pequeña puede causar síntomas considerables que incluso pueden amenazar la vida. Los nervios que se encuentran por el tronco cerebral controlan las funciones básicas e involuntarias del cuerpo, como la respiración, el reflejo de arcada, la regulación del latido de corazón, la temperatura del cuerpo, la percepción de dolor y calor, y el hipo, además de otras funciones voluntarias como el movimiento del ojo, la deglución, el control de los músculos faciales, el andar, y el habla. El angioma pude afectar tanto a los nervios craneales como a los nervios del gran tracto (de todo el cuerpo). Para las pacientes, un angioma cavernoso en el tronco cerebral puede causar muchos y diversos síntomas, dificultando el diagnostico. Por otra parte, los neurocirujanos deben preocuparse por como tratar la enfermedad, preguntándose si los posibles beneficios pesan mas que los riesgos inherentes a la cirugía del tronco cerebral.

Aunque todavía no entendemos lo que causa las hemorragias, si existen unas recomendaciones de consenso específicamente relacionadas con la coordinación o el tratamiento de los casos de angioma cavernoso del tronco cerebral:

1. Observar y esperar (coordinación conservadora). Consiste en saca imágenes periódicas y de rutina por resonancia magnética para observar los cambios de la lesión. Con tal de que la lesión parezca estable, sin evidencia de otros síntomas ni hemorragias, normalmente esta opción es la más aconsejable.

2. La extirpación quirúrgica (la reseccion ) puede considerarse si por lo menos una de las siguientes condiciones existe [3].

a. La lesión toca la superficie del tronco cerebral que es adyacente a la piamadre, la cubierta exterior del cerebro (una lesión exofitica).

b. Las hemorragias repetidas están causando deficiencias cada vez mas graves.

c. La hemorragia aguda es externa e la cápsula de la lesión. Es decir, la sangre de la hemorragia ha llegada a los tejidos cerebrales que rodean el angioma cavernoso.

d. El angioma cavernoso ha crecido hasta apretar los tejidos cerebrales de modo que causa una compresión visible de los tejidos que lo rodean.

3. Un estudio de investigación calculo que el índice de nuevas hemorragias puede llegar hasta el 30% por persona por ano [4]. Otros estudios han calculado incidencias variables de nuevas hemorragias.

4. Con frecuencia, las anomalías venosas están asociadas con el angioma cavernoso del tronco cerebral. Un estudio de investigación descubrió que todos los 86 pacientes del estudio reunieron este criterio. Es importante señalar que no se debe extirpar ninguna anomalía venoso asociada durante la reseccion quirúrgica de un angioma cavernoso, porque son un sistema de drenaje funcional [5]. La extirpación de estas anomalías puede causar el infarto y la muerte.

5. Las intervenciones quirúrgicas que requieren hacer una incisión en el suelo del cuarto ventrículo cerebral deben evitarse a toda costa (6). Esto no excluye la posibilidad de cirugía si el angioma cavernoso toca el suelo del cuarto ventrículo; mas bien el (la) neurocirujano/a no debe tocar la lesión a través del suelo de este ventrículo.

6. La radio cirugía estereotaxica (por media del bisturí de rayos gamma) normalmente no es una opción reconocida para tratar los angiomas cavernosos del tronco cerebral [7]. Un índice relativamente alto de morbosidad puede resultar de esta técnica quirúrgica, aunque un estudio de investigación descubrió que el índice de hemorragia disminuyo después de la radio cirugía [8]. A diferencia de la radioterapia para las malformaciones arteriovenosas (AVM son las siglas en ingles), la radio cirugía esereotaxica no logra eliminar los angiomas cavernosos [9]. Como mínimo, la radio cirugía para tratar las angiomas cavernosos del tronco cerebral es un tema controvertido.

7. Gracias a los progresos de las técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, más y más neurocirujanos están dispuestos a extirpar los angiomas cavernosos del tronco cerebral; sin embargo, el riesgo de complicaciones que pueden causar las deficiencias funcionales importantes todavía es algo que debe tomarse en cuenta. Es algo que no se debe arriesgar a la ligera. Hay que considerar la cirugía con mucho cuidado, decidiendo según el caso individual. Si Ud. reúne los criterios establecidos en la sección 2 mas arriba, a lo mejor querrá considerar las siguientes preguntas sobre su estilo de vida que lo/a pueden ayudar a tomar una decisión:

¿Todavía puedo manejar?

¿Puedo trabajar?

¿Puedo mantener a mi familia?

¿Puedo hacer . . . . (cualquier cosa importante para Ud.)?

¿Han empeorado progresivamente mis síntomas?

¿Es mi estado físico lo bastante bueno para ayudarme a sobrevivir los rigores de la neurocirugía?

¿Soy joven, de modo que el riesgo de tener otra hemorragia es mas algo que seria para las personas mayores?

¿Tengo una red de apoyo que me pueda ayudar a superar el proceso posiblemente arduo de recuperación?

Finalmente, unas palabras sobre los diagnósticos y la resonancia magnética. Es algo difícil descubrir los angiomas cavernosos más pequeño. Por eso, exija que una de sus secuencias de imágenes por resonancia magnética sea de las imágenes de eco gradiente (en vez de spin-echo o rayo de protones). La resonancia magnética de eco gradiente representa la manera mas eficaz de detectar los angiomas cavernosos que son pequeños, o hasta del tamaño de un punto [10]. Aunque la resonancia magnética de spin-echo puede detectar una lesión, siempre es aconsejable verificar que no existen otras lesiones mas pequeñas que puedan hacerse problemáticos mas adelante en la vida.

References

^[1] Samii M, Eghbal R, Carvalho GA, Matthies C. Surgical management of brainstem cavernomas.
J Neurosurg. 2001 Nov;95(5):825-32.

^[2] Fritschi JA, Reulen HJ, Spetzler RF, Zabramski JM. Cavernous malformations of the brain stem. A review of 139 cases. Acta Neurochir (Wien). 1994;130(1-4):35-46. Review.

^[3] Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, Lawton MT, Baskin JJ, Derksen PT, Zabramski JM. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J Neurosurg. 1999 Jan;90(1):50-8.

^[4] Ibid.

^[5] Ibid.

^[6] Ibid.

^[7] Seo Y, Fukuoka S, Takanashi M, Nakagawara J, Suematsu K, Nakamura J, Nagashima K. Gamma Knife surgery for angiographically occult vascular malformations. Stereotact Funct Neurosurg. 1995;64 Suppl 1:98-109.

^[8] Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, Kestle JR. Reduction of hemorrhage risk after stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg. 1995 Nov;83(5):825-31.

^[9] Amin-Hanjani S, Ogilvy CS, Candia GJ, Lyons S, Chapman PH. Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations: Kjellberg's experience with proton beam therapy in 98 cases at the Harvard Cyclotron. Neurosurgery. 1998 Jun;42(6):1229-36; discussion 1236-8.

^[10] Clatterbuck RE, Moriarity JL, Elmaci I, Lee RR, Breiter SN, Rigamonti D. Dynamic nature of cavernous malformations: a prospective magnetic resonance imaging study with volumetric analysis. J Neurosurg. 2000 Dec;93(6):981-6.